卫生行政管理（卫生） （2019）豫08行终226号

根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第三十七条的规定，原告如果在就医地北京市直接结算住院医疗费，应执行该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等则执行参保地济源市政策。原告黄冬梅经被告同意转诊到北京市进行异地住院治疗，其产生的旋转调强放疗治疗费用符合该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，本应当按规定在北京市直接进行结算，但因原告因故全额垫付了医疗费用，导致其无法在当地直接进行结算。根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第四十五条的规定，原告黄冬梅作为跨省异地就医人员，因全额垫付了医疗费用，出院后将材料递交到被告济源市社会医疗保险中心后，被告济源市社会医疗保险中心应按规定报销。但由于该条内容并未规定是应按就医地还是按参保地“三个目录”来确认支付范围。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第二款的规定，社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度，目的是××参保人员享受基本医疗保险待遇，不应当因异地直接结算或者在参保地报销而使参保人员所享受待遇有所差别。被

根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第三十七条的规定，原告如果在就医地北京市直接结算住院医疗费，应执行该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等则执行参保地济源市政策。原告黄冬梅经被告同意转诊到北京市进行异地住院治疗，其产生的旋转调强放疗治疗费用符合该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，本应当按规定在北京市直接进行结算，但因原告因故全额垫付了医疗费用，导致其无法在当地直接进行结算。根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第四十五条的规定，原告黄冬梅作为跨省异地就医人员，因全额垫付

河南省焦作市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）豫08行终226号上诉人（原审被告）济源市社会医疗保险中心，住所地：济源市黄河大道中段**。法定代表人郑红波，中心主任。出庭负责人赵利平，女，该中心班子成员。委托代理人李兴雷，男，该中心工作人员。委托代理人张红克，河南剑光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）黄冬梅，女，1967年1月1日出生，汉族，住济源市。委托代理人李双英，男，1968年4月……