人身保险合同纠纷 （2019）赣08民终1068号

刘小江与泰康人寿江西分公司签订了保险合同，且按合同约定缴纳了保险费用，该保险合同已经生效，双方均应遵照合同执行。根据双方签订的保险合同，刘小江患的胃淋巴瘤属于保险合同中关于恶性肿瘤的疾病范围，泰康人寿江西分公司应当按合同约定向刘小江支付医疗保险金。从双方的庭审陈述可知，在本次争议之前，双方均按约履行了各自的合同义务。双方本次争议主要在于刘小江此次花费的4231.5元是否符合保险责任范围。泰康人寿江西分公司认为该费用系刘小江在医院外的药房购买，其提供的发票亦为药房出具的发票，故认定其不属保险责任范围而拒绝理赔。一审认为，是否应当对刘小江关于利妥昔—美罗华药品的花费进行理赔，不能仅凭该药品在何处取得及发票由谁出具来判断，而应综合刘小江的病情、医院的治疗方案及当地的政策来考量。本案中，泰康人寿江西分公司对刘小江以往治疗花费的理赔中均包含利妥昔—美罗华药品的花费，说明此次用药并非偶然；2017年12月26日，江西省社会保险管理中心【2017】148号文件对利妥昔—美罗华在内的特效药品的使用和购买进行规范——需符合特定条件后到指定的药店刷卡购买；按照上述文件，井冈山大学附属医院对刘小江是否需使用

刘小江与泰康人寿江西分公司签订了保险合同，且按合同约定缴纳了保险费用，该保险合同已经生效，双方均应遵照合同执行。根据双方签订的保险合同，刘小江患的胃淋巴瘤属于保险合同中关于恶性肿瘤的疾病范围，泰康人寿江西分公司应当按合同约定向刘小江支付医疗保险金。从双方的庭审陈述可知，在本次争议之前，双方均按约履行了各自的合同义务。双方本次争议主要在于刘小江此次花费的4231.5元是否符合保险责任范围。泰康人寿江西分公司认为该费用系刘小江在医院外的药房购买，其提供的发票亦为药房出具的发票，故认定其不属保险责任范围而拒绝理赔。一审认为，是否应当对刘小江关于利妥昔—美罗华药品的花费进行理赔，不能仅凭该药品在何处取

江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣08民终1068号被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司江西分公司，住所地：南昌市西湖区八一大道2号南宾国际金融大厦19层、22层，统一社会信用代码91360000756760499U。负责人：杨宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：熊涛、周广超，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘小江，男，1971年7月19日出生，汉族，住吉安市吉州区……