人身保险合同纠纷 （2017）粤06民终5640号

富鑫达公司与联泰保险广东分公司之间签订团体人身保险合同，约定富鑫达公司为其员工向保险公司投保并支付保险费用，联泰保险广东分公司对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的损失承担赔偿保险金责任。上述合同是双方在自愿、平等的基础上签订，合法有效，各方当事人均应依合同约定切实履行。本案被保险人刘荣连在保险期间发生保险事故造成伤害，因治疗产生的医疗费用、住院津贴，向保险公司申请理赔。联泰保险广东分公司以被保险人未在其认可的医疗机构就诊，费用属于条款责任免除为由拒付。故本案争议焦点是联泰保险广东分公司以被保险人刘荣连未在其认可的医疗机构就诊拒付的理据是否充分。富鑫达公司与联泰保险广东分公司在保险合同条款中约定，被保险人应在保险人认可的医疗机构就医（意外伤害抢救的医疗机构不受此限制，但被保险人病情稳定后需转入保险人认可的医疗机构）。保险人指定或认可的医疗机构是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院。欣华医院是经卫生部门批准按二级医院规模设置的医疗机构，非公立医院。故欣华医院并非涉案保险合同约定的联泰保险广东分公司指定或认可的医院，除非被保险人是因意外伤害抢救。被保险人刘荣

富鑫达公司与联泰保险广东分公司之间签订团体人身保险合同，约定富鑫达公司为其员工向保险公司投保并支付保险费用，联泰保险广东分公司对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的损失承担赔偿保险金责任。上述合同是双方在自愿、平等的基础上签订，合法有效，各方当事人均应依合同约定切实履行。本案被保险人刘荣连在保险期间发生保险事故造成伤害，因治疗产生的医疗费用、住院津贴，向保险公司申请理赔。联泰保险广东分公司以被保险人未在其认可的医疗机构就诊，费用属于条款责任免除为由拒付。故本案争议焦点是联泰保险广东分公司以被保险人刘荣连未在其认可的医疗机构就诊拒付的理据是否充分。富鑫达公司与联泰保险广东分公司在保险合同条

广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤06民终5640号上诉人（原审被告）：中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司，营业场所广东省广州市越秀区环市东路403号34、35楼，统一社会信用代码91440000785780130N。负责人：刘仁祥，总经理。委托诉讼代理人：周政华，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：ＸＸ，广东南国德赛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：佛山市……