人身保险合同纠纷 （2017）津01民终2987号

原告赵爱平与被告平安人寿保险公司签订的保险合同，自合同成立之日起已超过两年，且在法定期限内被告平安人寿保险公司未主张保险合同解除的权利，其保险合同应合法有效，法院予以确认，被告平安人寿保险公司应依法如约履行保险责任。关于被告平安人寿保险公司认为原告赵爱平支付的医疗费有部分不在医保范围内应予扣除的主张，一审法院为，因被告平安人寿保险公司提供的是格式条款，根据《中华人民共和国合同法》有关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。虽然原告赵爱平支付的部分医疗费不属社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用，否则原告赵爱平支出均属合理，被告平安人寿保险公司应予理赔。被告平安人寿保险公司主张应按第二档给付限额支付原告赵爱平医疗费，但现有证据并不能证明被告平安人寿保险公司就该条款对原告赵爱平尽到了提示说明义务，故对被告平安人寿保险公司的主张，一审法院不予支持。综上，原告赵爱平支出的剩余医疗费19978.72元（10365.53元+9613.19元），由被告平安人寿保险公

原告赵爱平与被告平安人寿保险公司签订的保险合同，自合同成立之日起已超过两年，且在法定期限内被告平安人寿保险公司未主张保险合同解除的权利，其保险合同应合法有效，法院予以确认，被告平安人寿保险公司应依法如约履行保险责任。关于被告平安人寿保险公司认为原告赵爱平支付的医疗费有部分不在医保范围内应予扣除的主张，一审法院为，因被告平安人寿保险公司提供的是格式条款，根据《中华人民共和国合同法》有关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。虽然原告赵爱平支付的部分医疗费不属社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围。除非有证据证

天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）津01民终2987号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1平安大厦。负责人：章华，总经理。委托诉讼代理人：廉冬晓，该公司职员。被上诉人（原审原告）:赵爱平，女，1964年6月28日出生，汉族，居民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：郑新彦（系赵爱平之夫），住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：王学华……