人身保险合同纠纷 （2017）苏12民终1780号

杨继生与平安人寿保险公司签订的《个人费用99条款》和《个人安心99条款》保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，应认定合法有效。保险合同是最大诚信合同，合同成立后，双方均应按合同约定全面、适当履行合同义务。一审争议焦点为：平安人寿保险公司是否应对杨继生的门诊费以及医保部门支付的住院医疗费用承担保险责任。关于杨继生经医保部门支付的住院医疗费用问题。一审法院认为，根据双方签订的《个人费用99条款》保险合同约定，杨继生在保险期间内因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围内实际支出的床位费、药费等，由平安人寿保险公司支付80%。……杨继生若已通过其它途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，凭此复印件申请给付保险金，平安人寿保险公司承担剩余部分医疗费用的保险责任。上述约定应为免除保险人责任的条款，对于责任免除条款，平安人寿保险公司应尽到提示、说明义务。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责

杨继生与平安人寿保险公司签订的《个人费用99条款》和《个人安心99条款》保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，应认定合法有效。保险合同是最大诚信合同，合同成立后，双方均应按合同约定全面、适当履行合同义务。一审争议焦点为：平安人寿保险公司是否应对杨继生的门诊费以及医保部门支付的住院医疗费用承担保险责任。关于杨继生经医保部门支付的住院医疗费用问题。一审法院认为，根据双方签订的《个人费用99条款》保险合同约定，杨继生在保险期间内因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围内实际支出的床位费、药费等，由平安人寿保险公司支付80%。……杨继生若已通过其它途

江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏12民终1780号上诉人（原审原告）：杨继生，男，1954年3月16日出生，汉族，住泰兴市。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码91321200703976229T，住所地泰州市迎春西路69号。负责人：杨凯，总经理。委托诉讼代理人：朱伟，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：包雅玫，江苏律友律师事务……