人身保险合同纠纷 （2016）黔06民终788号

参照《铜仁新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法》第二条：“新农合重大疾病基金从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为重大疾病基金。重大疾病基金实行市级统筹，各区（县）按年初预测数及时足额上缴到市级重大疾病基金专户。由市合医办统一向中国人寿保险公司铜仁分公司购买重大疾病医疗保险”及第三条第二款第二项：“2、重大疾病保险：参合群众年度内因重特大疾病住院治疗档次医疗总费用10万元（含10万元）以上的按80%比例补偿（不受诊疗和药品目录限制），封顶线40万元。经过转诊的重特大疾病患者，如实际补偿比例低于大病补充保险实际补偿比例时进行再次补偿，确保重特大疾病实际补偿比例不低于大病补充保险比例”的规定，市区内，参加新农合的参合群众，一次治疗费用大于10万元的，可以从人寿保险铜仁分公司处报销80%费用。本案中，原告吴延亮参加了2015年新农合并交纳了个人筹资费，系参合群众，对因大病医疗所花费的费用有获得补偿的权利。补偿的范围参照上述规定，应为115154.38元X80%=92123.5元。关于上述92123.5元费用该由谁支付的问题。原告当庭出具的医疗费发票可以证

参照《铜仁新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法》第二条：“新农合重大疾病基金从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为重大疾病基金。重大疾病基金实行市级统筹，各区（县）按年初预测数及时足额上缴到市级重大疾病基金专户。由市合医办统一向中国人寿保险公司铜仁分公司购买重大疾病医疗保险”及第三条第二款第二项：“2、重大疾病保险：参合群众年度内因重特大疾病住院治疗档次医疗总费用10万元（含10万元）以上的按80%比例补偿（不受诊疗和药品目录限制），封顶线40万元。经过转诊的重特大疾病患者，如实际补偿比例低于大病补充保险实际补偿比例时进行再次补偿，确保重特大疾病实际补偿比

贵州省铜仁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黔06民终788号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司铜仁分公司，住所地铜仁市民主路138号。主要负责人：候学，该分公司总经理。委托诉讼代理人：宾刚，该分公司健康保险部经理。委托诉讼代理人：张宏，铜仁市诚信法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：吴延亮，男，侗族，1967年7月30日出生，务农，住铜仁市万山区。上诉人中国人寿保险股份……