（2015）宿中商终字第0228号

本案争议是：一、吴荟茹因病住院治疗是否属于案涉保险合同保险责任范围；二、如果紫金财保宿迁支公司应负保险责任，则吴荟茹从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得的医疗费用补偿21105.75元是否应当予以扣除。关于争议焦点一，吴荟茹投保的学生意外伤害保险条款约定的“被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因××，经医院诊断必须住院治疗，保险人就其在保险人指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用”是学生住院医疗保险的保险人保险责任范围，对于保险单生效三十日后因××住院治疗，可以理解为保险单生效三十日后因××住院治疗，还可以理解为因保险单生效三十日后所患××住院治疗，由于保险条款系紫金财保宿迁支公司提供的格式条款，因此应当作出对紫金财保宿迁支公司不利的解释。且在保险条款中还约定“被保险人首次投保我公司本保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗”为保险人的责任免除情形，由此可见，在保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗，属于保险责任范围，只是保险人依照与被保险人之间的合同约定

本案争议是：一、吴荟茹因病住院治疗是否属于案涉保险合同保险责任范围；二、如果紫金财保宿迁支公司应负保险责任，则吴荟茹从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得的医疗费用补偿21105.75元是否应当予以扣除。关于争议焦点一，吴荟茹投保的学生意外伤害保险条款约定的“被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因××，经医院诊断必须住院治疗，保险人就其在保险人指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用”是学生住院医疗保险的保险人保险责任范围，对于保险单生效三十日后因××住院治疗，可以理解为保

江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宿中商终字第0228号上诉人（原审被告）紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地江苏省宿迁市洪泽湖路114号。负责人吴龙，该支公司总经理。委托代理人程铁兵，该支公司员工。委托代理人张茂其，江苏宿兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吴荟茹。法定代理人吴思杨。委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心……