人身保险合同纠纷 （2021）京03民终5895号

本案有如下争议焦点，一为是否应当确定0．428的理赔系数，二为自付自费的医疗费阳光人寿公司是否应当负担。关于理赔系数，阳光人寿公司提交证据证明中人管协向其提交的马万君职业的风险系数为3，保险费为18元。从团体投保保险单的约定来看，中人管协交纳保费323550元，被保险人数为17975，每人18元，2018年2月1日中人管协与阳光人寿公司签署的《保险承保协议》中约定保险费1-3职业类别为18元/人/月，二者相吻合。阳光人寿公司提交的职业分类表及调查报告显示马万君出险时的职业风险系数为4，应交保费为40元。投保人中人管协对阳光人寿公司的陈述予以认可。马万君实际职业与投保职业不符，危险程度增加，阳光人寿公司要求按照实收保费与应收保费的比例计算给付保险金，一审法院不持异议。马万君对此不认可的意见，一审法院依法不予采纳。故对马万君主张全额支付残疾赔偿金及住院津贴的请求，一审法院依法不予支持。关于医疗费部分，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持

本案有如下争议焦点，一为是否应当确定0．428的理赔系数，二为自付自费的医疗费阳光人寿公司是否应当负担。关于理赔系数，阳光人寿公司提交证据证明中人管协向其提交的马万君职业的风险系数为3，保险费为18元。从团体投保保险单的约定来看，中人管协交纳保费323550元，被保险人数为17975，每人18元，2018年2月1日中人管协与阳光人寿公司签署的《保险承保协议》中约定保险费1-3职业类别为18元/人/月，二者相吻合。阳光人寿公司提交的职业分类表及调查报告显示马万君出险时的职业风险系数为4，应交保费为40元。投保人中人管协对阳光人寿公司的陈述予以认可。马万君实际职业与投保职业不符，危险程度增加，阳光

北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京03民终5895号上诉人（原审原告）：马万君，住吉林省双辽市。委托诉讼代理人：王昭，长春汽车经济技术产业开发区天平法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：赵立伟，长春汽车经济技术产业开发区天平法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市通州区云景北里53号楼16层1612、1616号。负责人：邓侃，……