保险纠纷 （2021）湘06民终566号

毛青松通过网络投保方式向太平洋财险东莞分公司投保中高端住院医疗保险、附加医疗共享保额保险，并支付了保险费，太平洋财险东莞分公司接受其投保，并出具了电子保险单，双方之间的保险合同成立并生效。现毛青松在保险期间因意外事故遭受人身损害，符合保险条款第十条保险责任约定的在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按约定给付保险金的情形，故太平洋财险东莞分公司作为保险人应承担保险责任。本案的争议焦点有二：一是太平洋财险东莞分公司作为保险人对免责任条款是否尽到了提示和明确说明义务；二是保险金应当如何计算。一、保险单特别约定栏中约定“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。”对于该条款是否属于免责条款，毛青松、太平洋财险东莞分公司双方持有不同意见。毛青松主张上述条款属于免责条款，而太平洋财险东莞分公司则认为该条款为保险金计算方式的约定，并非免责条款。免责条款即免除保险人责任的条款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人

毛青松通过网络投保方式向太平洋财险东莞分公司投保中高端住院医疗保险、附加医疗共享保额保险，并支付了保险费，太平洋财险东莞分公司接受其投保，并出具了电子保险单，双方之间的保险合同成立并生效。现毛青松在保险期间因意外事故遭受人身损害，符合保险条款第十条保险责任约定的在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按约定给付保险金的情形，故太平洋财险东莞分公司作为保险人应承担保险责任。本案的争议焦点有二：一是太平洋财险东莞分公司作为保险人对免责任条款是否尽到了提示和明确说明义务；二是保险金应当如何计算。一、保险单

湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘06民终566号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地广东省东莞市南城区莞太大道168号太平洋保险大厦一层、六至十三层。负责人：何晓东，总经理。委托诉讼代理人：刘金辉，湖南澧滨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：毛青松，男，1982年12月24日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。委托诉讼代理人：阮景文，岳阳楼……