人身保险合同纠纷 （2021）辽02民终682号

《个人癌症医疗保险》（H2019）”、“附加质子重离子医疗保险（H2019）”是合同当事人的真实意思表示，各方当事人应当按照合同的约定行使权利并履行义务。董德芳主张发生疾病应以医院的病理诊断为准，太平洋保险主张董德芳在疾病观察期内被诊断为“胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎”即属于观察期内已经发生确诊疾病的并发症。一审法院认为，首先，董德芳所患疾病为“恶性肿瘤”，在本案中所主张的保险金亦为“恶性肿瘤住院医疗费用”，保险条款对于“恶性肿瘤”明确约定为“经专科医生明确诊断初次患病”，故非专科医生的诊断不能认定为董德芳已经发生疾病；其次，董德芳病理诊断为胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌（印戒细胞癌），其患病部位为胃（底）与胃（贲门）系胃部的不同组织；最后，有关疾病观察期的条款系太平洋保险提供的免责条款，太平洋保险对该免除责任条款有向投保人明确说明的义务，太平洋保险应当就该免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确解释，使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果，以便投保人作出选择。尽管太平洋保险辩称投保人已签收《客户权益保障书暨保险合同回执》，该回执中明确要求投保人应认真阅读并

《个人癌症医疗保险》（H2019）”、“附加质子重离子医疗保险（H2019）”是合同当事人的真实意思表示，各方当事人应当按照合同的约定行使权利并履行义务。董德芳主张发生疾病应以医院的病理诊断为准，太平洋保险主张董德芳在疾病观察期内被诊断为“胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎”即属于观察期内已经发生确诊疾病的并发症。一审法院认为，首先，董德芳所患疾病为“恶性肿瘤”，在本案中所主张的保险金亦为“恶性肿瘤住院医疗费用”，保险条款对于“恶性肿瘤”明确约定为“经专科医生明确诊断初次患病”，故非专科医生的诊断不能认定为董德芳已经发生疾病；其次，董德芳病理诊断为胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌（印戒细胞癌），其

辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终682号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地大连市沙河口区太原街177-9号、10号4层、8层、9层、13层，统一社会信用代码：9121020073641330XW。负责人：任晓东，副总经理。委托诉讼代理人：李霏雨，辽宁正合律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈述，辽宁正合律师事务所律师。被上诉人（原审原告……