保险纠纷 （2019）冀07民终1385号

投保人四通公司在人寿保险张家口分公司处为焦成同投保团体意外伤害保险、意外费用补偿团体医疗险、意外住院定额给付团体医疗险，双方所订立的保险合同，不违反法律、法规的规定，合法有效，予以确认。焦成同在保险期间发生保险事故，人寿保险张家口分公司应当按照合同约定予以理赔。对于焦成同住院治疗期间产生的医保外用药费用是否应当予以赔付之争议，国家基本医疗保险是为补偿公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性保险合同，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照人寿保险张家口分公司医保外用药不予理赔的主张对争议进行处理，就明显降低了承保的商业风险，减少了合同义务，限制了焦成同的权利。按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，显失公平。而且，关于医保范围外用药不予理赔和按77%计算理赔额

投保人四通公司在人寿保险张家口分公司处为焦成同投保团体意外伤害保险、意外费用补偿团体医疗险、意外住院定额给付团体医疗险，双方所订立的保险合同，不违反法律、法规的规定，合法有效，予以确认。焦成同在保险期间发生保险事故，人寿保险张家口分公司应当按照合同约定予以理赔。对于焦成同住院治疗期间产生的医保外用药费用是否应当予以赔付之争议，国家基本医疗保险是为补偿公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品

河北省张家口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀07民终1385号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司张家口分公司，住所地张家口市桥**胜利北路**。负责人：李万富，总经理。委托诉讼代理人：管中华，北京市博儒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：焦成同，男，1969年5月5日出生，汉族，住张家口市宣化区。被上诉人（原审原告）：张天发，男，1972年10月19日出生，汉族，住张家口……