人身保险合同纠纷 （2015）昌中民二终字第203号

原、被告签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，合同合法有效，双方应完全正确地履行。原告履行了合同交纳保费的义务，被告理应依照合同约定在保险事故发生后承担保险责任。原、被告双方对原告投保、原告住院治疗费用金额、社保报销的余额无异议。本案争议焦点是被告承担责任的范围应如何确定？根据双方订立的合同约定，被告承担责任的方式有二种：1、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费理疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由被告支付80%。该规定明确被告承担责任范围是原告的住院、门诊费用在社保报销后扣除全自费的金额后被告按各项费用限额承担80%。2、保险合同所附“表1”中列明了每次住院相应项目和档次的给付限额，其中非器官移植赔付限额标准为：每天平均床位费30元（最多给付90天）；每天平均药费60元（最多给付90天）；治疗费500元；护理费100元；检查费500元；特殊检查

原、被告签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，合同合法有效，双方应完全正确地履行。原告履行了合同交纳保费的义务，被告理应依照合同约定在保险事故发生后承担保险责任。原、被告双方对原告投保、原告住院治疗费用金额、社保报销的余额无异议。本案争议焦点是被告承担责任的范围应如何确定？根据双方订立的合同约定，被告承担责任的方式有二种：1、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费理疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后

昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2015）昌中民二终字第203号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地：昌吉市延安南路东方环宇燃气公司办公楼。负责人：田建华，该支公司总经理。委托代理人：张雪，该公司职员。委托代理人：杜坤尧，该支公司职员。被上诉人（原审原告）：李建新，男，汉族，1959年6月27日出生现住昌吉市。委托代理人：李晓芳，新疆金诚信律师事务所……