人身保险合同纠纷 （2019）闽05民终3450号

鸿盛重疾保险条款约定被保险人经医院诊断初次发生本条款所定义的二类重大疾病，在保险约定期限内，保险公司按照保险金额的20%给付二类重大疾病保险金。同时也约定了冠状动脉搭桥术指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。上述保险条款规定只有采用了开胸实施的冠状动脉搭桥术进行治疗的冠状动脉疾病才符合重大疾病的要求，该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利，既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。中国保险监督管理委员会审议通过的《健康保险管理办法》第21条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。重大疾病保险合同条款应当符合上述办法的规定。”保险人制定的格式条款以被保险人必须进行开胸实施的冠状动脉搭桥术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解

鸿盛重疾保险条款约定被保险人经医院诊断初次发生本条款所定义的二类重大疾病，在保险约定期限内，保险公司按照保险金额的20%给付二类重大疾病保险金。同时也约定了冠状动脉搭桥术指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。上述保险条款规定只有采用了开胸实施的冠状动脉搭桥术进行治疗的冠状动脉疾病才符合重大疾病的要求，该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利，既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。中国保险监督管理委员会审议通过的《健康保险管理办法》第

福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽05民终3450号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼**。 负责人：黄智勇，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：陈志华，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原……