人身保险合同纠纷 （2015）一中民二终字第0234号

河北支公司、天津分公司已经为王小千承保，就应严格按照合同约定对王小千已经发生的保险事故费用进行理赔。在履行合同过程中，双方就合同条款第二条实际支出在理解上发生分歧，王小千理解为账面金额，河北支公司、天津分公司理解为除统筹报销后的王小千自负金额，因河北支公司、天津分公司在合同中并未就实际支出作出明确定义，双方站在各自角度理解该条款均合理，根据合同法对格式条款的理解发生争议的，对格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定，故实际支出应认定为王小千理解的发生账面金额。虽然河北支公司、天津分公司在被保险人投保须知中有关于治疗与保险事故无关或者不是《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》列明药品其不承担给付保险金责任的约定，以及在合同第三条中河北支公司、天津分公司对当地正在执行的社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品不承担给付保险金责任的约定，但被保险人须知及合同条款均系河北支公司、天津分公司同意承保后一并交予王小千，对上述免除其承保责任的条款，河北支公司、天津分公司作为提供格式条款方应采取能够明显区别于其他一般条款的文字、字体或者特别标识以引起王小千的足够注意，且河北支

河北支公司、天津分公司已经为王小千承保，就应严格按照合同约定对王小千已经发生的保险事故费用进行理赔。在履行合同过程中，双方就合同条款第二条实际支出在理解上发生分歧，王小千理解为账面金额，河北支公司、天津分公司理解为除统筹报销后的王小千自负金额，因河北支公司、天津分公司在合同中并未就实际支出作出明确定义，双方站在各自角度理解该条款均合理，根据合同法对格式条款的理解发生争议的，对格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定，故实际支出应认定为王小千理解的发生账面金额。虽然河北支公司、天津分公司在被保险人投保须知中有关于治疗与保险事故无关或者不是《天津市城镇职工基本医疗保险用药

天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民二终字第0234号上诉人（原审原告）王小千。委托代理人李传国（王小千之夫），天津市文教用品二厂退休职工。上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。负责人周剑祥，总经理。委托代理人何国颖，该公司法务专员。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司，住所地天津市……