保险纠纷 （2015）南中法民终字第2867号

缔一建筑公司与太平洋南充保险公司之间的保险合同关系依约成立，合法有效。本案争议焦点：一、被保险人董伟先的医疗费是否应当扣除自付部分；二、被保险人董伟先的伤残保险金应如何计算；三、关于安监证明问题。一、关于被保险人董伟先的医疗费是否应当扣除自付部分的问题。在太平洋南充保险公司向缔一建筑公司出具的《人身保险保险单》“免赔”一栏中载明，附加意外伤害医疗保险，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，没有证据证明双方在保险合同中约定了“对被保险人医疗费用的认定应根据国家相应的医疗保险报销政策核减（约20%）”。故，太平洋南充保险公司关于“伤者董伟先的医疗费应当再扣除20%自费用药比例”不符合合同约定，对太平洋南充保险公司的该项上诉主张，不予支持。二、关于被保险人董伟先的伤残保险金应如何计算的问题。太平洋南充保险公司与缔一建筑公司签订的《人身保险保险单》特别约定中，将每人意外残疾的最高赔付限额从60万元减少至10万元，属减轻保险人责任的条款。该特别约定与保险合同主要内容不符且未用特别字体标示，太平洋南充保险公司未尽到合理的注意及提示义务，该条款不产生法律效力。同时，案涉保险合同使用的保监

缔一建筑公司与太平洋南充保险公司之间的保险合同关系依约成立，合法有效。本案争议焦点：一、被保险人董伟先的医疗费是否应当扣除自付部分；二、被保险人董伟先的伤残保险金应如何计算；三、关于安监证明问题。一、关于被保险人董伟先的医疗费是否应当扣除自付部分的问题。在太平洋南充保险公司向缔一建筑公司出具的《人身保险保险单》“免赔”一栏中载明，附加意外伤害医疗保险，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，没有证据证明双方在保险合同中约定了“对被保险人医疗费用的认定应根据国家相应的医疗保险报销政策核减（约20%）”。故，太平洋南充保险公司关于“伤者董伟先的医疗费应当再扣除20%自费用药比例”不符合合

四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）南中法民终字第2867号上诉人（原审原告）阆中市缔一建筑工程有限公司，住所地四川省阆中市。法定代表人何仕文，该公司总经理。委托代理人（特别授权）杨强，四川源正律师事务所律师。上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地四川省南充市顺庆区。负责人陈良玉，该支公司总经理。委托代理人李乐，该支公司员工。被上诉人（原审原告）董……