人身保险合同纠纷 （2015）一中民二终字第0032号

天津市蓟县联合包装制品有限公司作为投保人与被告人寿天津分公司签订的团体保险合同有效，双方应按照合同约定履行各自的义务。原告赵坤鹏作为人保寿险附加意外伤害团体医疗保险的被保险人，因意外事故受伤，被告人寿天津分公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。被告人寿天津分公司主张不同意赔付原告二次住院开支的医疗费，原审法院认为，原告因左股骨干骨折行固定术后需一年后取出固定物，原告第二次住院取出固定物时，其治疗虽已超过180天，但因原告体内的固定物是原告在第一次住院治疗时放置其体内，医嘱明确要求一年后方可取出，并非原告有意拖延治疗，原告因二次手术开支的医疗费属于保险责任范围，因此对被告人寿天津分公司这一主张不予认可。关于被告人寿天津分公司、人寿蓟县支公司辩称应按照基本医疗保险范围内的医疗费用赔偿问题，因被告提供的是格式条款，根据《合同法》相关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效，虽原告支付的部分医疗费用不在社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度的范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围，除非有证据证明患者支出并非适当治疗所需的费用，否则原告支出均属

天津市蓟县联合包装制品有限公司作为投保人与被告人寿天津分公司签订的团体保险合同有效，双方应按照合同约定履行各自的义务。原告赵坤鹏作为人保寿险附加意外伤害团体医疗保险的被保险人，因意外事故受伤，被告人寿天津分公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。被告人寿天津分公司主张不同意赔付原告二次住院开支的医疗费，原审法院认为，原告因左股骨干骨折行固定术后需一年后取出固定物，原告第二次住院取出固定物时，其治疗虽已超过180天，但因原告体内的固定物是原告在第一次住院治疗时放置其体内，医嘱明确要求一年后方可取出，并非原告有意拖延治疗，原告因二次手术开支的医疗费属于保险责任范围，因此对被告人寿天津分公司这

天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民二终字第0032号上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦21-23层。负责人孙宇，副总经理。委托代理人陈刚，公司理赔员。被上诉人（原审原告）赵坤鹏，农民。委托代理人李秀云，天津陈宝堂律师事务所律师。委托代理人张蔓，天津陈宝堂律师事务所律师。原审被告中国人民人寿保险股份有限公司天津……