人身保险合同纠纷 （2016）赣11民终46号

本案争议焦点有三：一、被告赔付原告最高额为多少？原告主张，意外伤害也是疾病，原告是住院不是门诊，应适用住院保额。依据保险凭证疾病住院医疗保额为15,000元。被告主张，原告是意外伤害不是疾病，应根据意外伤害医疗门诊医疗保额为6,000元。原审法院认为，该保单内容不明确，导致原、被告对协议条款的理解有争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即被告赔付原告最高额为15,000元。二、被告应赔付原告多少？原告主张，原告住院治疗费用为11,016.92元，在保额15,000元以内，所以被告应赔付原告11,016.92元。被告主张，根据保单规定，被告应赔付原告：（8,479.06元医疗费-2,394.3元不可补偿-3,816元新农合报销-100元免赔）×80%+(2,641.86元医疗费-339.9不可补偿-1,651元新农合报销-100元免赔）×80%=2,175.78元。原审法院认为，该保单有关免责部分，被告在订立合同时，应向原告就免责部分内容作出明确说明，被告没有证据证明其对原告已作提示或明确说明，该免责部分内容不产生效力，所以被告应赔付原告11,120.92×80%-100元（免赔）

本案争议焦点有三：一、被告赔付原告最高额为多少？原告主张，意外伤害也是疾病，原告是住院不是门诊，应适用住院保额。依据保险凭证疾病住院医疗保额为15,000元。被告主张，原告是意外伤害不是疾病，应根据意外伤害医疗门诊医疗保额为6,000元。原审法院认为，该保单内容不明确，导致原、被告对协议条款的理解有争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即被告赔付原告最高额为15,000元。二、被告应赔付原告多少？原告主张，原告住院治疗费用为11,016.92元，在保额15,000元以内，所以被告应赔付原告11,016.92元。被告主张，根据保单规定，被告应赔付原告：（8,479.06元医疗费-2,394

江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣11民终46号上诉人（原审被告）天安财产保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区带湖路72号，组织机构代码78411671-3。负责人陈清，该公司经理。委托代理人况寰，该公司员工，特别代理。被上诉人胡大汉（原审原告），男，1999年3月23日出生，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县。法定代理人胡红俊，男，住江西省鄱阳县，系被……