保险纠纷 （2014）惠中法民二终字第146号

原告所属事故车辆在保期间内发生交通事故属保险合同约定的保险事故，原告依照医院的正规票据向受害人垫付了医疗费，被告应依保险合同的约定向原告返还。保险公司关于按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额条款，实质上是被告保险公司预先拟定的非医保用药不理赔的格式条款，旨在限制医疗用药及免除未来可能的理赔责任。该条款明显减少了自己的赔偿义务，限制了原告的权利。该条款的性质属于免责条款。对该免责格式条款，被告保险公司有义务向投保人或其代理人作出明确解释，而不是仅仅在保单中草草注明。故该条款不生效。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条明确规定，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的合理的医疗费，保险公司均应当赔偿，并未将医疗费用限定在医保用药范围内。如被告保险公司对治疗的必要性和合理性有异议的话，应由保险公司方举证证明。故保险公司应对案外人就本次交通事故支出的全部医疗费用承担理赔责任。因此，被告应在扣除其已向原告和案外人支付的医疗费用后，向原告返还垫付的医疗费3096.37元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第

原告所属事故车辆在保期间内发生交通事故属保险合同约定的保险事故，原告依照医院的正规票据向受害人垫付了医疗费，被告应依保险合同的约定向原告返还。保险公司关于按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额条款，实质上是被告保险公司预先拟定的非医保用药不理赔的格式条款，旨在限制医疗用药及免除未来可能的理赔责任。该条款明显减少了自己的赔偿义务，限制了原告的权利。该条款的性质属于免责条款。对该免责格式条款，被告保险公司有义务向投保人或其代理人作出明确解释，而不是仅仅在保单中草草注明。故该条款不生效。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条明确规定，只要是治疗交通事故

广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）惠中法民二终字第146号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司。负责人王锟，该公司总经理。委托代理人李应洋，系该公司法务。被上诉人（原审原告）：惠阳惠深运输实业发展公司。法定代表人景立功，该公司董事长。委托代理人何俊明，系该公司员工。上诉人阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司因与被上诉人惠阳惠深运输实业发展公司保险合同纠纷……