机动车交通事故责任纠纷 （2019）湘10民终3653号

本案的争议焦点为人民财保郴州公司是否应当支付汪孟贤保险理赔金20,000元的问题。人民财保郴州公司主张根据双方签订的保险合同，应当核减伤者雷海波25%的非医保用药费用，对非医保用药予以免责。该保险条款属于格式条款，保险公司没有提供证据证明对免责条款履行了提请注意并解释说明的义务。且根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定：格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。国家基本医疗保险是为补偿普通公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性保险合同,保险人收取的保险费用远远高于国家基本医疗保险，人民财保郴州公司比照社会保险的标准制定对非医保用药核减的商业保险条款，权利义务明显不对等。扣除医保用药的免责条款减免了保险公司的赔偿责任、加重了投保人的责任、排除了投保人的权利，属于无效的格式条款，且有违公平、诚信原则。故对保险公司的上述主张不予支持。汪孟贤垫付的20,000元医疗费，人民财保郴州公司应

本案的争议焦点为人民财保郴州公司是否应当支付汪孟贤保险理赔金20,000元的问题。人民财保郴州公司主张根据双方签订的保险合同，应当核减伤者雷海波25%的非医保用药费用，对非医保用药予以免责。该保险条款属于格式条款，保险公司没有提供证据证明对免责条款履行了提请注意并解释说明的义务。且根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定：格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。国家基本医疗保险是为补偿普通公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定

湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘10民终3653号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司。负责人：张林文，系该公司经理。委托诉讼代理人：雷敏，湖南银光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汪孟贤，男，1943年7月6日出生。委托诉讼代理人：汪卫东，由桂阳县太和镇潭沙村村民委员会推荐。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司（以下简称人民财保郴州公……