人身保险合同纠纷 （2015）宿中民二终字第00015号

蔡瓜子患病住院治疗发生在保险期间内，由此产生的医疗费，应由宿州平安人寿公司在平安附加住院日额医疗保险约定的每次住院相应的项目给付限额范围内支付，蔡瓜子要求合理部分应予以支持。宿州平安人寿公司辩称蔡瓜子患病属于免责条款规定的先天性畸形、变形和染色体异常情形，但该公司提供的保险合同中并未解释何种疾病属于先天性畸形、变形和染色体异常，没有向蔡瓜子进行明确告知。故，该公司此项辩称不能成立，不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决：一、宿州平安人寿公司于判决生效后10日内支付蔡瓜子保险金4500元；二、驳回蔡瓜子的其他诉讼请求。一审案件受理费25元，由宿州平安人寿公司负担。宿州平安人寿公司上诉称：1、保险条款2.3约定（8）先天性畸形、变形和染色体异常（见7.19），7.19项下约定“指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，该统计第十七章Q87项下明确为“乳房先天性畸形”，本案蔡瓜子患副乳病符合该规定的先天性疾病。

蔡瓜子患病住院治疗发生在保险期间内，由此产生的医疗费，应由宿州平安人寿公司在平安附加住院日额医疗保险约定的每次住院相应的项目给付限额范围内支付，蔡瓜子要求合理部分应予以支持。宿州平安人寿公司辩称蔡瓜子患病属于免责条款规定的先天性畸形、变形和染色体异常情形，但该公司提供的保险合同中并未解释何种疾病属于先天性畸形、变形和染色体异常，没有向蔡瓜子进行明确告知。故，该公司此项辩称不能成立，不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决：一、宿州平安人寿公司于判决生效后10日内支付蔡瓜子保险金4500元；二、驳回蔡瓜子的其他诉讼请求。一

安徽省宿州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宿中民二终字第00015号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司。负责人：沈东华，该支公司经理。委托代理人：朱叶，安徽皖光大律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：蔡瓜子，女，1993年9月13日出生，住安徽省宿州市埇桥区。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司（以下简称宿州平安人寿公司）因与被上诉人蔡瓜子人身保……