医疗保险待遇纠纷 （2015）鄂商终字第102号

关于被上诉人保险公司是否应当支付医疗费176560元及该医疗费从2013年7月15日至实际给付之日按中国人民银行贷款利率计算的利息的问题，根据被上诉人保险公司与第三人市医保局签订的《鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议》的约定，保险公司是在第三人市医保局审核通过后才向被保险人赔偿，第三人市医保局虽二审未出庭，但在原审中出示的加盖第三人市医保局印章的《鄂尔多斯市医疗保险资金管理局出具关于张小玲医疗费用保险费用报销的情况说明》中明确表示张小玲门诊总金额为25万元票据不属于城镇职工医疗保险报销范畴。故因该票据未通过第三人市医保局的审核，被上诉人保险公司对该未通过审核的票据不负有赔偿义务。上诉人称第三人市医保局主管异地就医的负责人孙贵斌已在张小玲医疗票据上签字，该签字行为证明两张票据通过了第三人市医保局的审核认定，因孙贵斌签字的医疗票据上未明确写明通过审核认定等内容，且上诉人未提交该25万元的相对应的由中国人民解放军总医院出具的病人费用清单，故对其上诉理由不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五

关于被上诉人保险公司是否应当支付医疗费176560元及该医疗费从2013年7月15日至实际给付之日按中国人民银行贷款利率计算的利息的问题，根据被上诉人保险公司与第三人市医保局签订的《鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议》的约定，保险公司是在第三人市医保局审核通过后才向被保险人赔偿，第三人市医保局虽二审未出庭，但在原审中出示的加盖第三人市医保局印章的《鄂尔多斯市医疗保险资金管理局出具关于张小玲医疗费用保险费用报销的情况说明》中明确表示张小玲门诊总金额为25万元票据不属于城镇职工医疗保险报销范畴。故因该票据未通过第三人市医保局的审核，被上诉人保险公司对该未通过审核的票据不负有赔偿义务。上诉人称第

鄂尔多斯市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)鄂商终字第102号上诉人（原审原告）李德平，男，汉族，住址内蒙古鄂尔多斯市。委托代理人毛庆茹，内蒙古京蒙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司，地址内蒙古鄂尔多斯市东胜区。公司负责人王宝璐，该公司经理。委托代理人靳华，该公司法律顾问。第三人鄂尔多斯市医疗保险资金管理局。法定代表人刘光文，该局局长。上诉人（……