医疗损害责任纠纷 （2015）济民四终字第938号

吕国凤因病去章丘市人民医院治疗，产生纠纷，经济南市中级人民法院（2014）济民四终字第247号民事判决书确认，章丘市人民医院在吕国凤治疗过程中负有40%过错，事实清楚，原审法院依法予以确认。关于争议问题一，经审查，吕国凤提交的《病历书写基本规范》（试行）复印件真实有效，原审法院依法应予采信。该规范第二十九条规定，“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。”第三十二条第一款规定，“一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录”。根据上述规定，患者用药，应由医师在医嘱中进行详细、明确的记载，然后由执行护士按照医嘱进行执行，载明执行时间，并由执行护士签名。患者在治疗期间需要何种用药，何时执行了该用药，从医嘱中足以体现。而护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，其侧重点在于记录“护理过程”，该

吕国凤因病去章丘市人民医院治疗，产生纠纷，经济南市中级人民法院（2014）济民四终字第247号民事判决书确认，章丘市人民医院在吕国凤治疗过程中负有40%过错，事实清楚，原审法院依法予以确认。关于争议问题一，经审查，吕国凤提交的《病历书写基本规范》（试行）复印件真实有效，原审法院依法应予采信。该规范第二十九条规定，“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、

山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）济民四终字第938号上诉人（原审原告）吕国凤，女，1956年3月13日出生，汉族，居民，住章丘市。委托代理人李长江（系上诉人吕国凤之夫），男，1958年4月8日出生，汉族，居民，住章丘市。委托代理人栗昭伟，山东济青律师事务所律师。被上诉人（原审被告）章丘市人民医院，住所地章丘市。法定代表人韩凯，院长。委托代理人尤欣欣，女，1985年7月1日出生……