机动车交通事故责任纠纷 （2015）通中民终字第00593号

关于非医保药物费用的问题。阳光财保南通中支公司一、二审中未提供应当扣除非医保药物费用的保险条款，故该公司请求扣除非医保医疗费用，没有依据，本院不予支持。即使存在上述条款，因商业三者险条款中关于按医保标准核定医疗费用的保险条款系免责条款，阳光财保南通中支公司还应当提供证据证明依照《保险法》第十七条规定进行了提示或者明确说明义务，但是该公司没有提供该证据，因此该条款也不产生效力。保险监管机构审批或者制定的保险条款，在效力上不属于法律，不能因此认为其公布之后即产生效力，也不应认为人人皆应知悉，因此其条款不能认为属于投保人知道或者应当知道的内容，保险人的提示和明确说明义务不能减轻或者免除。再者，即使相关保险条款产生效力，但是对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。阳光财保南通中支公司主张扣除非医保药物费用，但既未能证明有基本医疗保险范围之外的药物费用，也未能证明该费用在基本医疗保险范围中有无同类药品，故阳光财保南通中支公司对此亦应当承担举证不能的法律后果。该公司要求法院向其释明启动鉴定程序没有依据。综上，原审未剔除非医保用药费用并无不当。关

关于非医保药物费用的问题。阳光财保南通中支公司一、二审中未提供应当扣除非医保药物费用的保险条款，故该公司请求扣除非医保医疗费用，没有依据，本院不予支持。即使存在上述条款，因商业三者险条款中关于按医保标准核定医疗费用的保险条款系免责条款，阳光财保南通中支公司还应当提供证据证明依照《保险法》第十七条规定进行了提示或者明确说明义务，但是该公司没有提供该证据，因此该条款也不产生效力。保险监管机构审批或者制定的保险条款，在效力上不属于法律，不能因此认为其公布之后即产生效力，也不应认为人人皆应知悉，因此其条款不能认为属于投保人知道或者应当知道的内容，保险人的提示和明确说明义务不能减轻或者免除。再者，即使相

江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中民终字第00593号上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区桃坞路2号友谊大厦15层。负责人崔广祝，该支公司总经理。委托代理人袁健，该支公司法律顾问。被上诉人（原审原告）吴春辉。委托代理人陈维先，启东市和合法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）祝赞。上诉人阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简……