机动车交通事故责任纠纷 （2015）通中民终字第03142号

关于非医保用药问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但保险公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。保险公司未能举证证明汪萍支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不能的责任，故对保险公司的该点上诉理由，本院不予支持。关于误工费问题，汪萍提供的单位营业执照、停发工资证明、工资发放表、工资银行打卡记录等可以证实其事发前在银行工作的事实，汪萍主张按343.01元/天，低于2014年度江苏省金融行业工资130981元/年的标准，原审据此计算汪萍的误工费，合法合理。关于鉴定人出庭作证问题，案涉司法鉴定意见系具有鉴定资质的鉴定机构及鉴定人员作出，且原审经咨询原审法院司法专业技术人员，汪萍伤情具备引起关

关于非医保用药问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但保险公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。保险公司未能举证证明汪萍支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不能的责任，故对保险公司的该点上诉

江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中民终字第03142号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司海门支公司，住所地海门市海门镇公园巷48号。负责人张永辉，该支公司经理。委托代理人姜飞，该支公司员工。被上诉人（原审原告）汪萍。委托代理人徐辉，启东市吕四法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司海门支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人汪萍机动车交通事故责任纠……