机动车交通事故责任纠纷 （2015）通中民终字第02759号

关于非医保用药问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但平安保险南通公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。平安保险南通公司未能举证证明孙吉平支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不能的责任，故对平安保险南通公司的该点上诉理由，本院不予支持。关于伤残等级的认定问题，孙吉平的伤残等级为如东县人民医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见所确认，该司法鉴定虽系孙吉平单方委托，但单方委托司法鉴定并不违反法律规定，且相关鉴定机构及鉴定人员具备相应鉴定资质、鉴定程序合法、鉴定意见客观有据，可以作为定案依据。平安保险南通公司虽在原审中申请重新鉴定，但因未按期缴纳鉴定费导致重新鉴定未果，由

关于非医保用药问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但平安保险南通公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。平安保险南通公司未能举证证明孙吉平支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当

江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中民终字第02759号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地江苏省南通市崇川区五一路399号。负责人马勇，该支公司总经理。被上诉人（原审原告）孙吉平。被上诉人（原审被告）郭国林。上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险南通公司）因与被上诉人孙吉平、郭国林机动车交通事故责任纠纷一案，不服南……