人身保险合同纠纷 （2019）渝05民终8674号

严忠德、泰康重庆分公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。本案主要的争议焦点为严忠德的病情是否符合重大疾病保险条款中9.37严重心肌病约定的理赔标准。案涉泰康附加全能保C款重大疾病保险在重大疾病定义中规定了42种重大疾病，其中前25种为中国保险业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所规定的疾病，而后27种系保险公司自行定义的重大疾病。根据重大疾病保险条款中9.37关于严重心肌病的定义，“由任何病因引起的心室功能损伤，导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级”，表明了严重心肌病应达到的诊断指标主要为美国纽约心脏病学会心功能Ⅳ级，而严忠德的诊断病历中已确诊达到该指标。至于条款中载明的“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”，是对病因的缩限，并非该款疾病名称“严重心肌病”所指示的必需症状，故属于扩大免责范围、减轻保险公司责任的条款。而泰康重庆分公司未举证证明其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，并对该

严忠德、泰康重庆分公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。本案主要的争议焦点为严忠德的病情是否符合重大疾病保险条款中9.37严重心肌病约定的理赔标准。案涉泰康附加全能保C款重大疾病保险在重大疾病定义中规定了42种重大疾病，其中前25种为中国保险业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所规定的疾病，而后27种系保险公司自行定义的重大疾病。根据重大疾病保险条款中9.37关于严重心肌病的定义，“由任何病因引起的心室功能损伤，导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级”，表明了

重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝05民终8674号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区民权路28号16、17层、18层4、5号房，统一社会信用代码915000007365870943。负责人：阮宏生，总经理。委托诉讼代理人：杨明雨，男，1987年4月14日，汉族，住重庆市巴南区，系公司员工。委托诉讼代理人：张绍安，男，1995年9月23日……