机动车交通事故责任纠纷 （2019）赣02民终906号

争议焦点：医疗标准条款的适用问题（非医保用药问题）。医疗标准条款的适用问题（非医保用药问题）。该条款适用的前提是保险机构对该免责条款已经尽到法定明确说明义务。在此前提下，即该条款有效的前提下，才有进一步审查该条款是否适用的必要性。本案，商业保险合同虽然约定了“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”免赔的格式条款，但一审中，保险机构未尽到举证责任证明已经尽到法定明确说明义务，故该免责的格式条款不发生法律效力。此外，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定：“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证件确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举

争议焦点：医疗标准条款的适用问题（非医保用药问题）。医疗标准条款的适用问题（非医保用药问题）。该条款适用的前提是保险机构对该免责条款已经尽到法定明确说明义务。在此前提下，即该条款有效的前提下，才有进一步审查该条款是否适用的必要性。本案，商业保险合同虽然约定了“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”免赔的格式条款，但一审中，保险机构未尽到举证责任证明已经尽到法定明确说明义务，故该免责的格式条款不发生法律效力。此外，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超

江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣02民终906号上诉人（原审被告）：鄢水龙，男，1968年8月25日出生，汉族，住江西省乐平市。被上诉人（原审原告）：叶喜仁，女，1952年11月20日出生，汉族，住江西省乐平市。被上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司景德镇中心支公司，地址：江西省景德镇市昌江区昌南大道泰豪珑原**综合楼****。负责人：黄文军，公司总经理。委托诉讼……