不当得利纠纷 （2016）皖18民终659号

合作医疗大病保险制度是政府为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病的保障水平而制定实施，承办机构虽为保险公司，但其不同于商业保险，张浩然的相关医疗报销应依据合作医疗政策执行。案涉的广东三九脑科医院虽在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院，根据报销政策，在该院发生的医疗费用不列入医疗大病保险赔付范围，但政策亦同时要求各地新农合管理经办机构务必做好宣传解释工作，将预警医疗机构名单及补偿政策广泛告知当地参合农民。本案一、二审中，国元保险公司提举的证据不足以证明合作医疗中心已就新列入预警医院的名单及相关政策宣传到位，已为参合农户所知晓。张浩然2014年11月24日的合作医疗结算单上注明该院级别为省外非预警医院，2015年初张浩然再次入住该院，在其不知情的情况下，其有理由相信广东三九脑科医院仍为非预警医院，故张浩然仍按非预警医院发生的费用予以报销，并非没有合法依据，国元保险公司的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。关于本案案由的确定，本案系国元保险公司认为张浩然所领取的报销款项没有合法依据而主张返还的民事纠纷，非国元保险公司与合作医疗中心之间就双方签订的《广德

合作医疗大病保险制度是政府为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病的保障水平而制定实施，承办机构虽为保险公司，但其不同于商业保险，张浩然的相关医疗报销应依据合作医疗政策执行。案涉的广东三九脑科医院虽在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院，根据报销政策，在该院发生的医疗费用不列入医疗大病保险赔付范围，但政策亦同时要求各地新农合管理经办机构务必做好宣传解释工作，将预警医疗机构名单及补偿政策广泛告知当地参合农民。本案一、二审中，国元保险公司提举的证据不足以证明合作医疗中心已就新列入预警医院的名单及相关政策宣传到位，已为参合农户所知晓。张浩然2014年11月24日的

安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖18民终659号上诉人（原审原告）：国元农业保险股份有限公司广德支公司。负责人：胡伟民。委托代理人：毛凌霞，安徽大旗律师事务所律师。委托代理人：黄大为，安徽大旗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张浩然。委托代理人：付明友，受广德县法律援助中心指派律师。上诉人国元农业保险股份有限公司广德支公司（以下简称国元保险公司）因与被上诉人张浩然不当得……