机动车交通事故责任纠纷 （2019）闽06民终2930号

关于双方有争议的问题分析认定如下：1.非医保费用问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持”。该条款对医保条款的约定做出明确规定，即保险公司不能以医疗费用超过医保范围作为拒绝赔偿非医保费用的抗辩理由，但可以根据医保目录主张医疗费用实际支出超过同类医保费用标准，超出部分保险公司有权主张不予赔偿。本案中，太平洋保险厦门分公司主张拒赔非医保费用，但其未能举证证明该非医保用药不具备必要性和合理性，也没有申请对该部分用药进行鉴定，其应当承担举证不能的责任，提出拒绝赔偿非医保费用的抗辩理由，与法不符，不能采纳。2.营养费，根据医嘱及蔡凤华的伤情，蔡凤华主张营养费3581元，可以采纳。3.护理费，根据蔡凤华住院时间及鉴定意见，护理费应为6879.87元（60510元/365天*23天+60510元/365天*

关于双方有争议的问题分析认定如下：1.非医保费用问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持”。该条款对医保条款的约定做出明确规定，即保险公司不能以医疗费用超过医保范围作为拒绝赔偿非医保费用的抗辩理由，但可以根据医保目录主张医疗费用实际支出超过同类医保费用标准，超出部分保险公司有权主张不予赔偿。本案中，太

福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽06民终2930号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司厦门分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨西路9号大西洋中心25-27层。统一社会信用代码91350200X12126591L。 负责人：郑确，总经理。 委托诉讼代理人：倪谆，福建明嘉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙芳，福建明嘉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：……