人身保险合同纠纷 （2021）渝03民终459号

蒋天芳作为投保人和被保险人与中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司签订的是人身保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。人身保险合同是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。根据《中国平安人寿保险公司e生保医疗保险条款》约定的给付比例，如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%；补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二项之规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，蒋天芳因交通事故受伤住院时未使用社会医疗保险，其未使用社会医疗保险不是其主观原因造成的，而是客观上存在由第三人负担的医疗费用造成的，且中国平安人寿保险股份有限公司重

蒋天芳作为投保人和被保险人与中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司签订的是人身保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。人身保险合同是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。根据《中国平安人寿保险公司e生保医疗保险条款》约定的给付比例，如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%；补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构

重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝03民终459号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区八一路御锦江都B3幢第二层、第三层、第四层、第五层，统一信用社代码：91500102768861852P。负责人：赵杨，该支公司经理。委托诉讼代理人：冯淼，女，该公司职工，住重庆市南岸区。被上诉人（原审原告）：蒋天芳，女，1963年8月13日……