机动车交通事故责任纠纷 （2014）通中民终字第2653号

关于应否扣除非医保用药问题，保险合同中关于按医保标准核定医疗费用的保险条款系免责条款，阳光财保南通公司并未提供证据证明已就该条款向投保人履行提示及明确说明义务，该条款因此对投保人不产生效力，且阳光财保南通公司亦未举证受害人沈金余的医疗费用中具体哪些系基本医疗保险范围外的医疗项目及非医保医疗项目清单对应的医保范围内费用标准，应依法承担相应不利后果，原审因此认定沈金余的合理的医疗费，符合法律规定。关于残疾赔偿金、误工费的计算标准问题，沈金余原审中提供的如东通如水产品有限公司出具的证明、营业执照副本、劳动合同书、工资表以及一、二审审理中的陈述等证据，可以证明其事故发生前长年在企业从事紫菜养殖工作，并能证明事故发生前两年的日平均工资收入标准，原审因此参照城镇居民标准计算案涉残疾赔偿金并按143.75元／天计算相应的误工费，并无不当。综上，阳光财保南通公司的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费936元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司南通中

关于应否扣除非医保用药问题，保险合同中关于按医保标准核定医疗费用的保险条款系免责条款，阳光财保南通公司并未提供证据证明已就该条款向投保人履行提示及明确说明义务，该条款因此对投保人不产生效力，且阳光财保南通公司亦未举证受害人沈金余的医疗费用中具体哪些系基本医疗保险范围外的医疗项目及非医保医疗项目清单对应的医保范围内费用标准，应依法承担相应不利后果，原审因此认定沈金余的合理的医疗费，符合法律规定。关于残疾赔偿金、误工费的计算标准问题，沈金余原审中提供的如东通如水产品有限公司出具的证明、营业执照副本、劳动合同书、工资表以及一、二审审理中的陈述等证据，可以证明其事故发生前长年在企业从事紫菜养殖工作，并

江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）通中民终字第2653号上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区桃坞路2号友谊大厦15层。负责人刘建平，该支公司总经理。委托代理人袁健，江苏山水律师事务所律师。委托代理人李颖，江苏山水律师事务所律师。被上诉人（原审原告）沈金余。委托代理人盛庆臣，如东县苴镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）於善静。上诉人……