机动车交通事故责任纠纷 （2014）鄂宜昌中民一终字第00294号

本案双方争议焦点一是医保外用药是否应当核减的问题；二是被上诉人寇志菊的伤残赔偿金、被扶养人生活费赔偿标准问题。1、依据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，在涉案保险合同争议条款含义不明确的情况下，应作出不利于提供格式条款一方的解释，即作出不利于上诉人人财保宜昌营业部中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部的解释。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款是否明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，上诉人人财保宜昌营业部中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部未提供充分证据证明已经向投保人履行了特别告知义务，不能部分免除保险人责任，“医保外用药不予理赔”条款不能发生相应的法律效力。且涉案保险合同是一份商业性保险，保

本案双方争议焦点一是医保外用药是否应当核减的问题；二是被上诉人寇志菊的伤残赔偿金、被扶养人生活费赔偿标准问题。1、依据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，在涉案保险合同争议条款含义不明确的情况下，应作出不利于提供格式条款一方的解释，即作出不利于上诉人人财保宜昌营业部中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部的解释。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款是否明确解释，如合同当

湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂宜昌中民一终字第00294号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部。代表人徐凡，该营业部经理。委托代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）寇志菊。委托代理人刘延河，湖北百思特律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审被告）杨吉成。委托代理人李勇，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。……