机动车交通事故责任纠纷 （2015）通中民终字第02766号

关于非医保用药问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但保险公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。保险公司未能举证证明杨显树支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不能的责任，故对保险公司的该点上诉理由，本院不予支持。关于二次手术费问题，对于后续治疗费用，如根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿，原审根据司法鉴定意见认定二次手术费9000元并判由保险公司承担相应的赔偿责任，具有事实和法律依据。关于误工期限问题，原审根据司法鉴定意见确定杨显树休息期限至鉴定前一日止，该司法鉴定虽系杨显树单方委托，但单方委托司法鉴定并不违反法律规定

关于非医保用药问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但保险公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。保险公司未能举证证明杨显树支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不能的责

江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中民终字第02766号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住江苏省南通市崇川区五一路399号。负责人马勇，该支公司经理。被上诉人（原审原告）杨显树。被上诉人（原审被告）季建新。上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人杨显树、季建新机动车交通事故责任纠纷一案，不服南通市通州区人民……