人身保险合同纠纷 （2016）赣02民终31号

本案的争议焦点是人寿保险乐平支公司是否应按国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）理赔标准进行理赔。从保险约定来分析，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）适用于被保险人因意外非住院治疗情形下的理赔。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）约定被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，该公司依约定承担保险责任。依据此约定，第一种情形：被保险人遭受意外伤害，第二种情形：等待期后因患疾病。以上两种情形在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构住院或特定门诊诊疗，人寿保险乐平支公司在该附加险中予以理赔。蔡景城因意外伤害住院治疗，显然属于该附加险约定的理赔范围。原审认为本附加险适用条件是因意外伤害住院治疗后又患病住院治疗，系对保险合同条款的错误理解。蔡景城为治疗意外伤害支付医疗费用24518.32元，按照保险合同约定的理赔方法计算理赔数额为：100元×0＋900元×50%＋4000元×60%＋5000元×70%＋14518.32元×80%

本案的争议焦点是人寿保险乐平支公司是否应按国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）理赔标准进行理赔。从保险约定来分析，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）适用于被保险人因意外非住院治疗情形下的理赔。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）约定被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，该公司依约定承担保险责任。依据此约定，第一种情形：被保险人遭受意外伤害，第二种情形：等待期后因患疾病。以上两种情形在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构

江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣02民终31号上诉人（原审原告）蔡景城，男，汉族，2005年9月10日出生，住江西省乐平市。法定代理人蔡连清，男，汉族，1980年11月16日出生，住江西省乐平市。系蔡景城之父。委托代理人程业权，男，汉族，1976年2月12日出生，住江西省鄱阳县。系当事人所在村民委员会推荐的委托代理人。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司乐平市支公……