人身保险合同纠纷 （2016）豫03民终3279号

魏海涛在中国人寿处投保三份人身意外伤害医疗保险，双方对该事实均不持异议，双方形成保险合同关系，该保险合同依法成立，双方应按合同的约定依法履行义务或主张权利。本案中，魏海涛之所以住院治疗系因其下楼梯时不慎扭伤右足踝引起，该事实有河南科技大学第一附属医院出具的病历予以证实，医疗保险管理科出具的《洛阳市社会医疗保险意外伤害住院登记表》能够证明，魏海涛确因意外伤害导致住院治疗，且意外伤害医保基金对医疗费报销7517.75元。综上，魏海涛的伤情属于意外伤害，属于该三份意外伤害医疗保险的理赔范围。庭审过程中，中国人寿公司称，保险金赔付应扣除社会医疗保险支付的金额后按比例支付赔偿金。但依据保险法条款规定，保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，中国人寿并无证据证明其已向魏海涛就上述条款进行了明确说明，应当按照每份保险金额3000元支付保险金，计9000元，并向魏海涛支付住院日定额给付金额1000元整。中国人寿辩称魏海涛的伤情不属于保险合同约定的意外的辩解意见，与事实不符，不予采纳。原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十

魏海涛在中国人寿处投保三份人身意外伤害医疗保险，双方对该事实均不持异议，双方形成保险合同关系，该保险合同依法成立，双方应按合同的约定依法履行义务或主张权利。本案中，魏海涛之所以住院治疗系因其下楼梯时不慎扭伤右足踝引起，该事实有河南科技大学第一附属医院出具的病历予以证实，医疗保险管理科出具的《洛阳市社会医疗保险意外伤害住院登记表》能够证明，魏海涛确因意外伤害导致住院治疗，且意外伤害医保基金对医疗费报销7517.75元。综上，魏海涛的伤情属于意外伤害，属于该三份意外伤害医疗保险的理赔范围。庭审过程中，中国人寿公司称，保险金赔付应扣除社会医疗保险支付的金额后按比例支付赔偿金。但依据保险法条款规定，保

河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫03民终3279号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司。住所地：洛阳市涧西区延安路***号。主要负责人：高敏，该分公司经理。委托诉讼代理人：李峰，该公司员工。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：魏海涛，男，1971年1月24日出生，汉族，住洛阳市洛龙区。上诉人中国人寿保险股份有限公司洛阳分公……