人身保险合同纠纷 （2021）吉02民终326号

阳光保险吉林中心支公司作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。而本案中，阳光保险吉林中心支公司无证据证明其在承保时尽到了详细询问义务，亦未要求被保险人李强提交体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。且李强于2018年6月27日在中日友好医院住院病历中显示“患者有长期饮酒史，1年半前过度活动后出现双髋部不适，以左侧为重，行走后加重易劳累，患者未做治疗，休息可稍微缓解”是患者本人陈述，并非确诊病历，该陈述仅仅指出被保险人存在身体不适的情况，并未确诊被保险人患有相关疾病，根据此段记载无法认定不具有医学常识的投保人具有明知的故意。长期饮酒史并非保险免责条款第5条存在“酒精中毒”的免责事项。阳光保险吉林中心支公司以投保人隐瞒被保险人李强“长期饮酒、出现双髋部不适”这一足以影响承保的关键事实，违反如实告知义务为由，拒绝理赔，缺乏依据。一审法院不予支持。关于理赔数额，一审法院认为，“爱健康个人中高端医疗保险”为医疗保险，特别条款中明确约定“本合同约定的一般医疗保险金免赔额为1万元，赔付比例为100％”

阳光保险吉林中心支公司作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。而本案中，阳光保险吉林中心支公司无证据证明其在承保时尽到了详细询问义务，亦未要求被保险人李强提交体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。且李强于2018年6月27日在中日友好医院住院病历中显示“患者有长期饮酒史，1年半前过度活动后出现双髋部不适，以左侧为重，行走后加重易劳累，患者未做治疗，休息可稍微缓解”是患者本人陈述，并非确诊病历，该陈述仅仅指出被保险人存在身体不适的情况，并未确诊被保险人患有相关疾病，根据此段记载无法认定不具有医学

吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终326号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林省吉林市昌邑区中康路7号铁建三层。主要负责人：姚万涛，经理。委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李强，男，1968年9月4日出生，汉族，住吉林省蛟河市河北街E区。委托诉讼代理人：王国涛，蛟河市黄松甸镇法律服务所法律工作者。上……