机动车交通事故责任纠纷 （2019）赣07民终4372号

国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，其旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险必须限定药品的使用范围。而商业第三者险系商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险。充分保护受侵害人，使其所遭受损失得到最大限度补偿，进而达到维护社会整体利益的目标，是侵权责任抑制功能的最终目标。因此，如果按照保险公司“医保外用药不予理赔”的主张对争议条款进行解释，就明显减少了保险公司的义务，因而限制了投保人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，不仅不符合诚实信用原则，更是有悖于权利义务对等原则和公平原则。因此，对该主张不予支持。庭审中，原、被告三方对事故发生的医疗费16102.34元，修理费999元没有异议，本院予以认定。其他相关费用认定如下：误工费16920元（180元/天×94天）；护理费7680元（120元/

国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，其旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险必须限定药品的使用范围。而商业第三者险系商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险。充分保护受侵害人，使其所遭受损失得到最大限度补偿，进而达到维护社会整体利益的目标，是侵权责任抑制功能的最终目标。因此，如果按照保险公司“医保外用药不予理赔”的主张对争议条款进行解释，就明显

江西省赣州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣07民终4372号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地：广东省江门市东华二路9号。 负责人：陈焯燕，系该公司总经理。 被上诉人（原审原告）：林连发，男，1968年4月12日生，汉族，住江西省兴国县。 被上诉人（原审被告）：钟国仁，男，1990年11月17日生，汉族，住江西省兴国县。 上诉人中国人民财产保险……