人身保险合同纠纷 （2021）粤01民终9328号

涉案保险合同合法有效，但却未以合同约定条款计算保险金，前后矛盾，明显错误。（一）李正元诉请保险理赔款173877.76元，一审法院全额支持，无视保险合同关于免赔额等费用不予赔偿的约定，混淆了抗辩与举证之间的关系。本案争议焦点是，产生的费用哪些不属于合同约定的赔偿范围。根据保险责任条款2.1.1、2.1.2、2.1.3、释义条款8.10等条款约定，恶性肿瘤的医疗保险责任属附条件保险责任，只有一般医疗保险金无法全部赔付医疗费用时，超出部分才适用于恶性肿瘤医疗保险金。适用一般医疗保险金时需扣减免赔额。保险金=（累计合理医疗费用-医保或其他保险已赔付部分-免赔额）×给付比例。保险金赔付的费用范围包括2.1.1.1-2.1.1.4条款中约定的费用，涉案保险赔付的范围是住院期间发生的费用，以及特殊门诊费用、住院前后急诊费用；另外，药品费、膳食费、护理费需要符合释义条款约定标准；如果被保险人在保证期限届满时仍在住院医疗当中，保险期限可延长至出院之日止，但最长不能超过30日。逐一分析李正元主张的费用：1.李正元主张第一次住院期间费用，扣除项目有：医保已报销费用62088.18元，根据条款2.1.3约定

涉案保险合同合法有效，但却未以合同约定条款计算保险金，前后矛盾，明显错误。（一）李正元诉请保险理赔款173877.76元，一审法院全额支持，无视保险合同关于免赔额等费用不予赔偿的约定，混淆了抗辩与举证之间的关系。本案争议焦点是，产生的费用哪些不属于合同约定的赔偿范围。根据保险责任条款2.1.1、2.1.2、2.1.3、释义条款8.10等条款约定，恶性肿瘤的医疗保险责任属附条件保险责任，只有一般医疗保险金无法全部赔付医疗费用时，超出部分才适用于恶性肿瘤医疗保险金。适用一般医疗保险金时需扣减免赔额。保险金=（累计合理医疗费用-医保或其他保险已赔付部分-免赔额）×给付比例。保险金赔付的费用范围包括2

广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终9328号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：乌方，总经理。委托诉讼代理人：梁伟林，北京德恒（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：何伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李正元，男，197……