机动车交通事故责任纠纷 （2014）通中民终字第0479号

本案的争议焦点在于1、杨拜庵医疗费中应否扣除非医保用药。2、杨拜庵已进行伤残等级鉴定，应否再行支持二次手术费。关于争议焦点1，平安保险南通公司与周鼎忠签订的商业险合同中关于按医保标准核定医疗费用的保险条款系免责条款，该公司未能提供证据证明其就该条款已向周鼎忠履行提示及明确说明义务，该条款因此对周鼎忠不产生效力，并且该公司未能举证证明受害人杨拜庵的医疗费用中存在基本医疗保险范围外的医疗项目支出，亦未能举证证明非医保医疗项目清单、对应的医保范围内费用标准以及医保相关规范性文件，该公司对此应承担举证不能的不利后果。原审因此支持杨拜庵主张的合理医疗费，符合法律规定。关于争议焦点2，杨拜庵因案涉交通事故致伤，南通三院司法鉴定所在其临床治疗终结、伤情稳定后，作出鉴定意见，符合相关规定。杨拜庵因左侧锁骨远端骨折，行钢板螺钉内固定，该内固定物需二次手术取出，鉴定意见亦明确该笔费用必然发生，原审为减少当事人诉累，在本案中一并处理，并无不当。综上，平安保险南通公司的上诉理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理

本案的争议焦点在于1、杨拜庵医疗费中应否扣除非医保用药。2、杨拜庵已进行伤残等级鉴定，应否再行支持二次手术费。关于争议焦点1，平安保险南通公司与周鼎忠签订的商业险合同中关于按医保标准核定医疗费用的保险条款系免责条款，该公司未能提供证据证明其就该条款已向周鼎忠履行提示及明确说明义务，该条款因此对周鼎忠不产生效力，并且该公司未能举证证明受害人杨拜庵的医疗费用中存在基本医疗保险范围外的医疗项目支出，亦未能举证证明非医保医疗项目清单、对应的医保范围内费用标准以及医保相关规范性文件，该公司对此应承担举证不能的不利后果。原审因此支持杨拜庵主张的合理医疗费，符合法律规定。关于争议焦点2，杨拜庵因案涉交通事故

江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）通中民终字第0479号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市五一路399号。负责人马勇。委托代理人徐海霞。被上诉人（原审原告）杨拜庵。委托代理人董建荣。原审被告周鼎忠。上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险南通公司）因与被上诉人杨拜庵、原审被告周鼎忠机动车交通事故责任纠纷一案，不服……