人身保险合同纠纷 （2019）京02民终9030号

苑杰、新华保险公司之间订立的保险合同系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于苑杰所患疾病是否符合保险合同载明的保险责任。首先，保险条款对于重大疾病的范围仅为列举式的说明，并无概念性解释。疾病编码不应为认定疾病性质的唯一标准，应当结合病理报告及相关医疗技术的发展水平。虽然保险条款载明恶性肿瘤为新华保险公司承担保险责任的范围，但对于恶性肿瘤的界定也未有统一标准。对此，一审法院认为，关于恶性肿瘤的界定，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势来认定。新华保险公司拒绝承担保险责任的依据在于，根据疾病编码认定苑杰所患疾病为良性肿瘤，故不属于保险责任的范围。然而，新华保险公司在进行理赔材料审核时，并未向医院核实疾病编码出具的原因，也未有专业医疗机构对苑杰所患疾病作出病理鉴定，直接依据疾病编码认定该疾病为良性肿瘤，缺乏事实依据。其次，对保险条款中约定的符合恶性肿瘤的情况进行解释，应当依照相关的法律规定来进行说明。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同

苑杰、新华保险公司之间订立的保险合同系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于苑杰所患疾病是否符合保险合同载明的保险责任。首先，保险条款对于重大疾病的范围仅为列举式的说明，并无概念性解释。疾病编码不应为认定疾病性质的唯一标准，应当结合病理报告及相关医疗技术的发展水平。虽然保险条款载明恶性肿瘤为新华保险公司承担保险责任的范围，但对于恶性肿瘤的界定也未有统一标准。对此，一审法院认为，关于恶性肿瘤的界定，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势来认定。新华保险公司拒绝承担保险责任的依据在于，根据疾病编码认定苑杰所患疾病为良性肿瘤，故不属于

北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终9030号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条****。负责人：苑超军，总经理委托诉讼代理人：丁珊红，北京德和衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晓，北京德和衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苑杰，男，1984年6月10日出生，汉族，住北京市丰台区。上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分……