保险纠纷 （2014）苏中商终字第01053号

投保人允冠塑胶公司与紫金保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，依法成立有效，双方均应按约履行义务。保险合同的保险期间内，作为被保险人之一的徐瑞在下班途中发生意外伤害事故，已被有关部门认定为工伤并构成伤残，徐瑞有权要求紫金保险公司按约支付保险金。关于徐瑞主张的各项保险金是否应得到赔付及其数额的确定问题，应以保险条款及双方一致认可的保险单中的“特别约定”为依据，综合判断后依法予以确定。1、附加意外伤害医疗保险金。附加团体意外伤害医疗保险条款第五条与保险单的“特别约定”第2条明确的计算方式存在不一致，现以双方认可的“特别约定”为准，即“每次医疗费用扣除50元后按100%赔付”，但同时不应超出保险金额10000元。现徐瑞实际发生医疗费18932.64元，扣除50元后，已超出10000元，故按10000元确定，至于18932.64元中哪些属于基本医疗保险的范围，因紫金保险公司并未对此举证加以区分，原审法院不作审核。徐瑞认为紫金保险公司应按18882.64元赔偿，其主张违反保险法及保险条款所明确的“保险金额”的基本涵义，原审法院不予采纳。紫金保险公司认为，按照附加团体意外伤

投保人允冠塑胶公司与紫金保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，依法成立有效，双方均应按约履行义务。保险合同的保险期间内，作为被保险人之一的徐瑞在下班途中发生意外伤害事故，已被有关部门认定为工伤并构成伤残，徐瑞有权要求紫金保险公司按约支付保险金。关于徐瑞主张的各项保险金是否应得到赔付及其数额的确定问题，应以保险条款及双方一致认可的保险单中的“特别约定”为依据，综合判断后依法予以确定。1、附加意外伤害医疗保险金。附加团体意外伤害医疗保险条款第五条与保险单的“特别约定”第2条明确的计算方式存在不一致，现以双方认可的“特别约定”为准，即“每次医疗费用扣除50元后按100%赔付”

江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）苏中商终字第01053号上诉人（原审原告）徐瑞。被上诉人（原审被告）紫金财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州市人民路3158号万融国际大厦8楼。诉讼代表人苏广山。上诉人徐瑞因与被上诉人紫金财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称紫金保险公司）保险合同纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2014）姑苏商初字第0734号民事判决，向本院……