保险纠纷 （2016）鄂28民终1417号

陈蝶的母亲蒲元芝在泰康恩施支公司处投保泰康鑫享人生年金保险（主险）、附加泰康积极成长年金保险（万能型）、附加如意尊享住院费用B款医疗保险（基本免赔额50000元）并形成保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均有约束力，予以确认。对于陈蝶主张泰康恩施支公司支付住院费用保险金76792元的理由，陈蝶作为被保险人有权主张权利，且双方对住院费用总金额亦无争议，同时该事故属双方保险条款中约定的“被保险人在等待期后非因意外伤害在医院住院治疗的合理住院医疗费用”的情形，因此泰康恩施支公司应当予以理赔，但具体金额应以扣减已经报销的67847元后的余款78142.90元为基数，按照双方约定的保险金计算公式（住院费用保险金﹦（保单年度内累计合理住院医疗费用-免赔额）×80%-保单年度内累计已给付的住院保险金）予以确定，金额应为22514.32元，因此陈蝶主张的76792元住院费用保险金中的22514.32元的部分，有证据证实，予以支持；对于超出部分，因无充分证据证实，不予支持。对于泰康恩施支公司辩称陈蝶以及投保人故意隐瞒陈蝶的健康状况，未履行如实

陈蝶的母亲蒲元芝在泰康恩施支公司处投保泰康鑫享人生年金保险（主险）、附加泰康积极成长年金保险（万能型）、附加如意尊享住院费用B款医疗保险（基本免赔额50000元）并形成保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均有约束力，予以确认。对于陈蝶主张泰康恩施支公司支付住院费用保险金76792元的理由，陈蝶作为被保险人有权主张权利，且双方对住院费用总金额亦无争议，同时该事故属双方保险条款中约定的“被保险人在等待期后非因意外伤害在医院住院治疗的合理住院医疗费用”的情形，因此泰康恩施支公司应当予以理赔，但具体金额应以扣减已经报销的67847元后的余款

湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鄂28民终1417号上诉人（原审原告）：陈蝶，女，1996年5月21日出生，土家族，长江大学工程技术学院学生，现住湖北省恩施市。委托诉讼代理人：李桂林，湖北夷水（宣恩）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司，住所地恩施市施州大道67号金鳞大厦15-16层。负责人：曹文志，该公司经理。委托诉讼……