保险纠纷 （2021）苏03民终4715号

付金晴、人保深圳分公司之间签订的保险合同，系当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。本案所涉保险，投保人、被保险人均为付金晴，付金晴享有保险利益。保险事故发生后，双方应按保险合同及保险条款的约定进行理赔。一、关于人保深圳分公司应否承担给付保险金责任的问题。《人保健康悠享保个人医疗保险》第2.5.3条约定“一般医疗保险责任……本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院7.7治疗的，住院期间所发生的合理且必需的住院医疗费用……”,第7.7条约定“住院指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为……”。付金晴因体重超重4月余、夜间睡觉憋醒而到医院就诊，且在之前也尝试运动、药物等减重方法，但效果不佳，复胖明显，且该情况已对付金晴造成影响。在入院记录中诊断为代谢综合征，另实施腹腔镜垂直（袖状）胃切除手术系医生建议，故人保深圳分公司抗辩的付金晴此次住院系其自行选择，并非偶然风险，也不是必须住院治疗的病情的抗辩意见，一审法院不予采信。另人保深圳分公司依据保险合同2.6条“被保险人接受

付金晴、人保深圳分公司之间签订的保险合同，系当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。本案所涉保险，投保人、被保险人均为付金晴，付金晴享有保险利益。保险事故发生后，双方应按保险合同及保险条款的约定进行理赔。一、关于人保深圳分公司应否承担给付保险金责任的问题。《人保健康悠享保个人医疗保险》第2.5.3条约定“一般医疗保险责任……本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院7.7治疗的，住院期间所发生的合理且必需的住院医疗费用……”,第7.7条约定“住院指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进

江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终4715号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。负责人：王彤，该公司经理。委托诉讼代理人：吴友胜，男，1964年12月16日生，汉族，该公司职工，住广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，1988年5月19日生，汉族，该公司职工，……