责任保险合同纠纷 （2014）南市民二终字第151号

人保江南支公司对按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额条款和不计免赔特约条款第三条的理解与超大公司、黄有小不同，保险条款中“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保江南支公司将其理解为“医保外用药（即自费药）不赔”无法律依据。医保是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制该项医疗保险药品费用的支出，劳动和社会保障部门限定了在该保险中药品的使用范围，但是，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过这一“国家基本医疗保险的范围核定医疗费用”来限定伤者用药范围，显然属于减少了保险公司的义务，限制了投保人权利；交通事故中最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及保险人所能控制的，如果保险公司依此条款对投保人理赔进行审核，亦是对投保人义务的苛加，明显属于限制投保人权利。一审判决根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保

人保江南支公司对按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额条款和不计免赔特约条款第三条的理解与超大公司、黄有小不同，保险条款中“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保江南支公司将其理解为“医保外用药（即自费药）不赔”无法律依据。医保是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制该项医疗保险药品费用的支出，劳动和社会保障部门限定了在该保险中药品的使用范围，但是，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围

广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）南市民二终字第151号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南宁市江南支公司。委托代理人：秦鋆，广西创想律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：广西超大货运有限公司。委托代理人：严智瀚，该公司法律职员。被上诉人（一审原告）：黄有小。委托代理人：潘云于，平果县马头镇法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市江南……