医疗损害责任纠纷 （2013）穗中法民一终字第1535号

关于病历真实性。双方封存病历前，原告已复印客观病历，该行为发生于其要求封存病历前及本案诉讼前，因此其复印的客观病历部分可以认定为真实反映病历的原始状态。原告复印的客观病历部分39页，封存笔录显示全套病历资料共46页，据此可以计得，主观病历部分应为7页。因此封存笔录上填写主观病历46页的字样应属笔误。原告仅主张被告修改病历，审查原告所列举的病历修改之处，《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。因此入院记录是由经治医师检查填写，而《病人入院护理评估表》是原告入院时由护士检查填写，两份记录分属两次体格检查，血压结果不同属正常现象，而且两份记录中除血压外，体温、脉搏、呼吸均不相同，更印证此为两次检查的结果，体现原告在不同时间的身体变化，原告以此认为入院记录存在修改依据不足；而关于对原告下肢麻痛时间的记载，《医疗事故技术鉴定书》的完整描述与病历记载基本一致，原告截取其中部分语句加以理解系其认识错误。《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可

关于病历真实性。双方封存病历前，原告已复印客观病历，该行为发生于其要求封存病历前及本案诉讼前，因此其复印的客观病历部分可以认定为真实反映病历的原始状态。原告复印的客观病历部分39页，封存笔录显示全套病历资料共46页，据此可以计得，主观病历部分应为7页。因此封存笔录上填写主观病历46页的字样应属笔误。原告仅主张被告修改病历，审查原告所列举的病历修改之处，《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。因此入院记录是由经治医师检查填写，而《病人入院护理评估表》是原告入院时由护士检查填写，两份记录分属两次体

广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）穗中法民一终字第1535号上诉人（原审原告）：楚稳江，男，1960年12月5日出生，汉族，身份证住址湖南省湘潭市岳塘区新二村**栋**号。被上诉人（原审被告）：广州军区广州总医院。法定代表人：刘坚。委托代理人：吴增晖，该院骨科医院副院长兼主任医师。委托代理人：陈鉴忠，该院医疗科助理员。上诉人楚稳江因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院……