人身保险合同纠纷 （2021）川05民终331号

根据双方的特别约定，在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，原告已提供了泸州市龙马潭区应急管理局的书面备案回执，且事故发生后原告当即向保险公司报险，故被告以没有提交完整的安监事故调查报告为由拒赔的该辩解意见本院不予采纳。李绍清此次发生的意外事故，属于保险合同约定的保险范围，故被告应当依约针对其损失进行理赔。所产生的损失超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。李绍清的意外受伤，经司法鉴定为十级伤残，李绍清住院医疗费42030.18元，扣除自费16929.10元、原告自认同业保险公司已理赔20000元，剩余5101.08元。在意外医疗责任险限额60000元内赔付李绍清医疗费用保险金4000.8元[（5101.08元－100元）*80%]。根据特别约定批单特别约定，应由被告在意外伤残责任限额600000元内进行赔付残疾保险金60000元（600000元*10%）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《

根据双方的特别约定，在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，原告已提供了泸州市龙马潭区应急管理局的书面备案回执，且事故发生后原告当即向保险公司报险，故被告以没有提交完整的安监事故调查报告为由拒赔的该辩解意见本院不予采纳。李绍清此次发生的意外事故，属于保险合同约定的保险范围，故被告应当依约针对其损失进行理赔。所产生的损失超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。李绍清的意外受伤，经司法鉴定为十级伤残，李绍清住院医疗费42030.18元，扣除自费16929.10元、原告自认同业保险公司

四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川05民终331号 上诉人（原审被告）:和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段**天府国际金融城**楼****。统一社会信用代码：91510100572256423B。 负责人：杨龙飞，总经理。 委托诉讼代理人：张芹，女，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：合江县八方劳务有限公司，住所地……