健康保险合同纠纷 （2015）锡商终字第00898号

本案争议焦点为李娟所患疾病是否属于保险责任范围，即对重疾险保险条款第十三条中癌症（恶性肿瘤）如何解释。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险公司作为格式条款的出具人，应对格式条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，对其中的专业术语所体现的表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别予以揭示，否则应当承担因此产生的不利后果，即人民法院应当适用不利解释规则，作出对投保人、被保险人、受益人有利的解释。本案中，根据医学专著，卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性，交界性肿瘤则是具有低度恶性潜能肿瘤，作为普通人一般不能分辨其与恶性肿瘤的区别，保险公司虽在保险条款中对恶性肿瘤以注释的方式进行了解释，但并未明确其中不包含交界性肿瘤，不足以提示投保人注意到该医学术语所体现的恶性肿瘤的包含范围。而李娟所患疾病属于卵巢交界性肿瘤II期，是潜在的恶

本案争议焦点为李娟所患疾病是否属于保险责任范围，即对重疾险保险条款第十三条中癌症（恶性肿瘤）如何解释。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险公司作为格式条款的出具人，应对格式条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，对其中的专业术语所体现的表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别予以揭示，否则应当承担因此产生的不利后果，即人民法院

江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）锡商终字第00898号上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司江阴支公司，住所地江阴市长江路218号名都国际大厦22楼西半层2205（部分）、2206、2207、2209号房间。负责人祝雪骏，该公司总经理。委托代理人张宇、顾锦松，太平人寿保险有限公司无锡中心支公司职员。被上诉人（原审原告）李娟。委托代理人卢守秋，江苏申越律师事务所律师。上诉人太平……