健康保险合同纠纷 （2015）鄂咸宁中民终字第384号

成维于2013年5月4日在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，入院诊断为：“1、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能IV级；2、肺部感染”。2013年9月17日，成维在华中科技大学同济医学院附属同济医院做了二尖瓣和三尖瓣置换术。双方签订的附加提前给付A款重大疾病保险条款所指的重大疾病包括：重大器官移植术或造血干细胞移植术和重原发性肺动脉高压。从该条款的字面理解，结合一般人的日常生活经验来判断，成维所患疾病属于附加提前给付A款重大疾病保险责任范围。新华人寿保险咸宁支公司认为对合同条款应作不同理解，因成维并非专业医学人士，且我国合同法规定对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。新华人寿保险咸宁支公司应在重大疾病保险责任范围内对成维进行赔付。针对第二个争议焦点。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同

成维于2013年5月4日在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，入院诊断为：“1、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能IV级；2、肺部感染”。2013年9月17日，成维在华中科技大学同济医学院附属同济医院做了二尖瓣和三尖瓣置换术。双方签订的附加提前给付A款重大疾病保险条款所指的重大疾病包括：重大器官移植术或造血干细胞移植术和重原发性肺动脉高压。从该条款的字面理解，结合一般人的日常生活经验来判断，成维所患疾病属于附加提前给付A款重大疾病保险责任范围。新华人寿保险咸宁支公司认为对合同条款应作不同理解，因成维并非专业医学人士，且我国合同法规定对格式条款有两种以上解释的，应当作出

湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂咸宁中民终字第384号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司。代表人：陈岚，该公司经理。委托代理人：费冲，湖北佳成律师事务所律师。委托代理人：杜劲松，该公司员工。被上诉人（原审原告）：谭大红。被上诉人（原审原告）：成维。二被上诉人的委托代理人：舒立焱，湖北自成律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司（以……