人身保险合同纠纷 （2017）川01民终11636号

在保险人未询问的情况下，被保险人应主动告知参加社保一事，无法律依据，也无合同约定，加大了投保人或被保险人的义务；4.一审法院已认定保险合同约定的百分之九十的赔付属于格式条款，未作提示，不生效力，对限定的“扣除医疗补助、津贴或其它医疗保险金余额后”当然也不应生效；5.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人主张扣除社保赔付之后再行赔付的，应当证明对有无社保的被保险人实行了差别费率，并扣减了参加社保的被保险人相应的保费，但太保四川分公司未提供证据证明；6.《附加健康保险合同》第三条第二款属于免除保险公司责任的条款，但太保四川分公司未对医保标准条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，即使有效，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险公司应当举证证明朱玛丽产生的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。太保四川分公司答辩称，1.朱玛丽在每年投保附加险时应当知道保险公司扣除社保的条款约定，投保系其真实意思表示；2.案涉保险险种系费用补偿型险种，即投保人能够从其他渠道获得费用支付之后，剩余部分按照保险合同的约定进行赔付，且案涉保险不是

在保险人未询问的情况下，被保险人应主动告知参加社保一事，无法律依据，也无合同约定，加大了投保人或被保险人的义务；4.一审法院已认定保险合同约定的百分之九十的赔付属于格式条款，未作提示，不生效力，对限定的“扣除医疗补助、津贴或其它医疗保险金余额后”当然也不应生效；5.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人主张扣除社保赔付之后再行赔付的，应当证明对有无社保的被保险人实行了差别费率，并扣减了参加社保的被保险人相应的保费，但太保四川分公司未提供证据证明；6.《附加健康保险合同》第三条第二款属于免除保险公司责任的条款，但太保四川分公司未对医保标准条款履行提示和明确说明义务

四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终11636号上诉人（原审原告）：朱玛丽，女，1963年3月18日出生，汉族，住四川省崇州市。委托诉讼代理人：庞德智，男，社区推荐公民代理。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司四川分公司，营业场所中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段588号1栋23楼2301、24楼2401、25楼2501。负责人：冯堂平，总经理。委托……