健康保险合同纠纷 （2016）新23民终1127号

投保人卢希和以原告李素芹为被保险人与被告新华人寿昌吉支公司订立的附加08定期重大疾病保险合同，属有效的保险合同。合同有关各方均应当按照法律的规定和保险合同的约定享受权利、承担义务。以此为基础，双方争议焦点为，被保险人李素芹所患疾病，是否属于保险合同所约定的重大疾病，即在本案争议所涉及的保险合同项下，是否已经发生了保险责任范围内的保险事故。原告投保的附加08定期重大疾病保险条款对于属于“重大疾病”的“慢性肝功能衰竭失代偿期”作出的定义是:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因醉酒或药物导致的肝功能衰竭不在保障范围内。从以上定义可以看出，保险合同所约定的“慢性肝功能衰竭失代偿期”只有同时满足上述四项条件时，才构成保险合同所约定的重大疾病。根据医院的诊断证明，李素芹所患疾病确诊为乙肝肝硬化（失代偿期），并门脉高压、并脾功能亢进、并腹水、并食道静脉曲张，但尚不具备持续性黄疸、肝性脑病临床表现，故不构成保险条款所约定的重大疾病，因此保险合同所约定的保险责任范围内的保险事故并未发生，被告

投保人卢希和以原告李素芹为被保险人与被告新华人寿昌吉支公司订立的附加08定期重大疾病保险合同，属有效的保险合同。合同有关各方均应当按照法律的规定和保险合同的约定享受权利、承担义务。以此为基础，双方争议焦点为，被保险人李素芹所患疾病，是否属于保险合同所约定的重大疾病，即在本案争议所涉及的保险合同项下，是否已经发生了保险责任范围内的保险事故。原告投保的附加08定期重大疾病保险条款对于属于“重大疾病”的“慢性肝功能衰竭失代偿期”作出的定义是:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因醉酒或药物

新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2016）新23民终1127号上诉人(原审原告)：李素芹，女，1975年5月8日出生，现住吉木萨尔县。委托代理人：周盛荣，新疆明笃律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地：昌吉市北京南路40号北京丽苑小区13号楼三楼，组织机构代码：76111713-1。负责人：耿星超，该支公司总经理。委托代理……